Mức hưởng Bảo hiểm y tế (BHYT) mới nhất từ tháng 1/2021

Có nhiều vấn đề xung quanh bảo hiểm y tế, nhất là chi phí được hỗ trợ khi khám chữa bệnh BHYT. Cùng Viện tìm hiểu mức hưởng BHYT mới nhất tháng 1/2021 ra sao nhé

Bảo hiểm y tế (BHYT) hỗ trợ được phần nào chi phí khám và chữa bệnh nhưng không phải ai cũng hiểu rõ về vấn đề liên quan đến việc chi trả của BHYT. Vậy hãy để Viện cập nhật nhanh cho bạn về mức hưởng của Bảo hiểm y tế mới nhất từ tháng 1/2021 nhé!

1Trường hợp đi khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến

Thế nào là khám chữa bệnh đúng tuyến?

Thông tư 30/2020/TT-BYT đã bổ sung thêm các trường hợp cũng được xem là khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến. Như vậy, hiện tại có 8 trường hợp được xem là KCB đúng tuyến:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

2. Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.

Trường hợp trẻ em chưa có thẻ bảo hiểm y tế do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nêu trên.

3. Người tham gia bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.

Bác sĩ hoặc y sỹ đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, ghi vào hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm về quyết định của mình.

4. Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định, bao gồm:

- Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT về quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Hồ sơ chuyển tuyến gồm giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP và các giấy tờ khác (nếu có);

- Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, bao gồm: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú;

- Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư 04/2016/TT-BYT quy định về khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh lao.

5. Người tham gia bảo hiểm y tế có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm lưu bản chụp giấy tờ quy định tại điểm này trong hồ sơ bệnh án điều trị của người bệnh đó.

6. Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

7. Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

8. Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Như vậy, từ đầu tháng 03/2021 sẽ có tất cả 8 trường hợp được xem là khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến theo quy định của Thông tư 30/2020/TT-BYT, thay vì 5 trường hợp như quy định tại Thông tư 30/2020/TT-BYT. Người đang sử dụng BHYT cần lưu ý để đảm bảo được hưởng quyền lợi tối đa khi tham gia BHYT.

Mức hưởng Bảo hiểm y tế đúng tuyến năm 2021

Theo thông tin được đề cập trong Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014 quy định về việc mức hưởng BHYT đúng tuyến như sau:

BHYT chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng như:

• Sỹ quan, hạ sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp và binh sỹ quân đội đang tại ngũ.
• Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ cùng với sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác tại lực lượng công an nhân dân; hạ sỹ quan, học viên công an nhân dân và chiến sỹ vẫn còn phục vụ trong công an nhân dân.
• Người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương.
• Học viên ở các trường quân đội, công an.
• Cựu chiến binh và người có công với Cách mạng.
• Thân nhân của người có công với cách mạng gồm có cha và mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ và người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
• Trẻ em dưới 6 tuổi.
• Người đang thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng.
• Dân tộc thiểu số (đang sống ở vùng khó khăn), người thuộc hộ gia đình nghèo và người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.
• Người bệnh đã tham gia BHYT trong suốt 5 năm liên tục trở lên và có số tiền đã chi trả chi phí khám - chữa bệnh trong khoảng thời gian đó lớn hơn 6 tháng của mức lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến).

BHYT chi trả đến 95% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng như:

• Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động mỗi tháng.
• Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
• Thân nhân của người có công với cách mạng, ngoài trừ thân nhân của người có công với cách mạng là cha và mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ và người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

BHYT chi trả 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng còn lại.

2Trường hợp khám chữa bệnh BHYT không đúng tuyến

Thế nào là khám chữa bệnh không đúng tuyến?

Theo thông tin được quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 và Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, ngoài 8 trường hợp khám đúng tuyến đề cập tại mục trên, các trường hợp còn lại sẽ là khám chữa bệnh không đúng tuyến.

Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến từ 01/2021

Mức hưởng BHYT trái tuyến cho năm 2021 theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP cụ thể như sau:

• Chi trả khoảng 40% chi phí điều trị nội trú tại Bệnh viện tuyến trung ương.
• Chi trả 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước tại Bệnh viện tuyến tỉnh (trước đây chỉ 60%).
• Chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh tại Bệnh viện tuyến huyện.

3Các đối tượng KCB trái tuyến được hưởng BHYT như đúng tuyến

Một số đối tượng khám chữa bệnh (KCB) dù trái tuyến nhưng vẫn được hưởng BHYT như đúng tuyến để đảm bảo quyền lợi của những người tham gia bảo hiểm cũng như chữa trị kịp thời các tình huống khẩn cấp xảy ra.

Cụ thể, theo Khoản 2 Điều 28 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi bổ sung 2014 đã quy định:

Người có thẻ BHYT trong trường hợp cấp cứu có thể đến bất kỳ Cơ sở khám, chữa bệnh nào để nhanh chóng kịp thời điều trị bệnh, gồm cả Cơ sở y tế công lập và Cơ sở y tế tư nhân.

Ngoài ra, nhóm đối tượng như người thuộc hộ gia đình nghèo, dân tộc thiểu số đang sống ở vùng có điều kiện khó khăn và người đang sinh sống ở xã đảo, huyện đảo cũng sẽ được chi trả 100% chi phí điều trị ngoại và nội trú tại bệnh viện tuyến huyện. Bên cạnh đó, nhóm đối tượng này cũng được BHYT chi trả 100% chi phí điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương (nằm trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT).

4Một số câu hỏi liên quan đến mức hưởng BHYT mới nhất

Dưới đây là một số câu hỏi phổ biến liên quan đến mức hưởng BHYT mới nhất mà Viện đã tổng hợp:

Có phải người có thẻ BHYT khi đi KCB sẽ được hưởng BHYT trong mọi trường hợp?

Như Viện đã chia sẻ các trường hợp đến khám chữa bệnh đúng tuyến và trái tuyến phía trên, thì hầu hết người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh sẽ được hưởng BHYT trong mọi trường hợp và mức chi trả mà BHYT sẽ hỗ trợ khác nhau.  

Tuy nhiên, đối với các trường hợp sau thì người có thẻ BHYT đi KCB trái tuyến sẽ không được hưởng BHYT (theo quy định Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi 2014):

• Chi phí KCB đã được chi trả bởi ngân sách nhà nước.
• Khám sức khỏe.
• An dưỡng, điều dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
• Xét nghiệm và chẩn đoán thai ngoài mục đích điều trị; nạo phá/hút thai.
• Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản và dịch vụ kế hoạch hóa gia đình.
• Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ, vật tư y tế thay thế (như mắt giả, răng giả, máy trợ thính,…) nhằm phục hồi chức năng cũng như hỗ trợ vận động trong KCB.
• Điều trị tật khúc xạ mắt, cận thị và lác, ngoại trừ trường hợp trẻ dưới 6 tuổi.
• Giám định pháp y/y khoa/pháp y tâm thần.
• Tham gia nghiên cứu khoa học và thử nghiệm lâm sàng.
• KCB để phục hồi chức năng trong trường hợp gặp thảm họa.
• KCB do chất gây nghiện hoặc nghiện rượu.

Đi cấp cứu không/quên mang thẻ BHYT được thanh toán thế nào?

Với trường hợp đi cấp cứu, người tham gia BHYT dù không mang thẻ vẫn có thể khám chữa bệnh tại bất kì cơ sở nào nhưng mức hỗ trợ chi trả BHYT sẽ khác nhau tùy theo người bệnh có xuất trình được thẻ BHYT hay không? Cụ thể:

Xuất trình được thẻ BHYT:

Các đối tượng hưởng được mức chi phí như trong Khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT mà Viện đã nêu rõ ở 2 phần phía trên.

Ngoài ra, nếu đến KCB tại Cơ sơ y tế đã ký hợp đồng KCB với Bộ y tế thì người tham gia BHYT sẽ được trừ chi phí trực tiếp khi thanh toán tổng chi phí KCB lúc ra viện. Còn trường hợp, nếu KCB tại Cơ sở y tế không đăng ký KCB với Bộ y tế, thì người bệnh phải tự mình thanh toán chi phí khi ra viện và được Cơ sở y tế này cấp các chứng từ hợp lệ (liên quan đến hồ sơ bệnh án) để người bệnh có thể làm thủ tục than toán trực tiếp tại cơ quan bảo hiểm xã hội.

Không xuất trình được thẻ BHYT

Trường hợp này đồng nghĩa với người bệnh đi KCB không đúng với thủ tục tại Khoản 1 Điều 28 Luật BHYT nên theo căn cứ tại Khoản 4 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP sẽ được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT không quá 0.15 lần so với mức lương cơ sở tại thời điểm KCB ngoại trú (khoảng 223.500VND) và không quá 0.5 lần so với mức lượng cơ sở tại thời điểm ra viện với trường hợp KCB nội trú (khoảng 745.000VND).

Có phải điều trị ngoại trú hoặc nội trú đều được hưởng BHYT?

Theo quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung 2014) thì chế độ BHYT chỉ áp dụng đối với trường hợp điều trị nội trú.

Có thẻ BHYT nhưng tự đi KCB ngoại trú không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh thì có được hưởng quyền lợi không?

Trường hợp này sẽ không được quỹ BHYT hỗ trợ chi trả chi phí KCB. Vì theo quy định tại Điểm b Khoản 3 và Khoản 6 Điều 22 Luật BHYT, kể từ ngày 01/01/2021 thì quỹ BHYT chỉ hỗ trợ thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT cho người có thẻ BHYT.

Thông tuyến tỉnh BHYT có áp dụng với bệnh viện trung ương không?

Theo căn cứ tại Thông tư 40/2015/TT-BYT, các cơ sở khám chữa bệnh BHYT đã được phân thành 4 tuyến là Xã - Huyện - Tỉnh - Trung ương. Vì thế, chính sách thông tuyến tỉnh chỉ áp dụng cho những cơ sở y tế thuộc tuyến tỉnh, chứ không phải áp dụng đối với các bệnh viện tuyến trung ương.

Nói một cách khác, nếu đi KCB tại các bệnh viện thuộc tuyến trung ương (như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Đa khoa TW Cần Thơ,…) thì người tham gia BHYT chỉ được quỹ BHYT hỗ trợ thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú đang được áp dụng hiện nay.

Tham gia BHYT theo hộ gia đình có được áp dụng thông tuyến không?

Theo quy định về thông tuyến tỉnh BHYT đã điều chỉnh cho mọi đối tượng tham gia BHYT. Vì thế, tất cả các loại mã thẻ (gồm cả BHYT theo hộ gia đình) đều được đảm bảo quyền lợi theo đúng chính sách hiện hành.

Nhập viện trái tuyến trước ngày 01/01/2021 và ra viện sau ngày 01/01/2021 thì thanh toán BHYT như thế nào?

Với trường hợp này, những chi phí phát sinh trước thời điểm ngày 01/01/2021 (lúc nhập bệnh viện trái tuyến) sẽ được tính theo trái tuyến, còn những chi phí phát sinh từ ngày 01/01/2021 cho đến lúc ra viện thì sẽ được tính là đúng tuyến theo BHYT quy định.

Người bệnh có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh ban đầu tại các phường, xã, Trạm Y tế hay Trung tâm Y tế tuyến huyện thuộc địa bàn tỉnh thì khi đi khám chữa bệnh tại Bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được hưởng thế nào?

Theo quy định về chính sách thông tuyến, kể từ ngày 01/01/2021, trường hợp thẻ BHYT đăng ký khám bệnh ban đầu ở bất kì cơ sở nào trên địa bàn tỉnh, thì người tham gia BHYT sẽ được hưởng như đúng tuyến khi điều trị nội trú tại Bệnh viện mà không cần phải có giấy chuyển tuyến. Tuy nhiên, đi khám bệnh ngoại trú thì vẫn phải xin giấy chuyển tuyến thì mới được hưởng mức BHYT theo quy định.

Khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn được thanh toán thế nào?

Trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, người tham gia BHYT sẽ được hỗ trợ chi phí như sau:

- Hỗ trợ 100% chi phí KCB với tỷ lệ thanh toán: Đối với trẻ em dưới 6 tuổi; bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh; người hoạt động cách mạng trước 1945 và người hoạt động cách mạng từ 01/01/1945 đến trước 19/8/1945.

- Hỗ trợ 100% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở: Đối với sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác tại lực lượng CAND.

- Hỗ trợ 100% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở: Đối với người có công với cách mạng cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật theo quy định tại Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT/BYT-BTC.

- Hỗ trợ 95% chi phí: Đối với người hưởng lương hưu hoặc trợ cấp BHXH mỗi tháng; thân nhân của người có công với cách mạng (trừ nhóm đối tượng được quy định Điểm i Khoản 3, Điều 12 Luật BHXH số 46/2014) và người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

- Hỗ trợ 80% chi phí: Đối với đối tượng khác.

Với những chia sẻ phía trên, hy vọng bạn đã hiểu rõ hơn về mức hưởng Bảo hiểm y tế (BHYT) mới nhất từ tháng 1/2021 là bao nhiêu đề phòng trường hợp cần sử dụng nhé!

VIỆN có bán linh kiện và đào tạo kỹ thuật sửa chữa bảo hành tại Trungtambaohanh.com, gọi là có mặt miễn phí, bảo hành tại nhà. Viện miễn phí hướng dẫn tận tay thực hành sửa chữa, chờ máy lấy ngay, cung ứng linh kiện giá rẻ, bảo hành tận nhà.